Jediná smysluplná reforma zdravotnictví: odstátnění
Podobně jako před několika měsíci opět plní přední stránky novin téma zdravotnictví. Stejně jako tomu bylo při stávce lékařů a hrozbě jejich hromadného odchodu do zahraničí, se dnes, v souvislosti s chystanou reformou zdravotnictví, diskutuje o tom, co bude s pacienty. Zatímco ministr Heger slibuje regulovat zdravotnictví tak, aby nikomu nebyla žádná péče upřena, opozice a odboráři varují, že reforma bude pro nemocné znamenat nesmírnou finanční zátěž, jíž mnozí z nich nebudou schopni unést. Vděčné téma pro každého politika i novináře.
Vedle toho poněkud zapadla stručná zpráva na serveru iDnes, podle níž dnes nemají zdravotní pojišťovny prostředky na uhrazení kvalitní léčby pacientů trpících roztroušenou sklerózou. Není třeba dodávat, že včasný přístup k co nejkvalitnější a moderní léčbě je u nemoci, jakou je roztroušená skleróza, něčím naprosto určujícím pro kvalitu života pacienta a jeho vyhlídky do budoucna.
I přes otřepané fráze, že náš stát zajišťuje péči všem občanům, musejí dnes pacienti s roztroušenou sklerózou z úst svých lékařů slyšet, že k léčbě, jež by pro ně znamenala nesmírnou úlevu, mají dveře zavřené.
Je to další z mnoha praktických projevů centrálního řízení v praxi. Podobně jako stát není schopný řídit produkci zboží potravinami počínaje a automobily konče, nedokáže účinně spravovat ani zdravotnictví.
Centrálně plánovaný nedostatek
Důsledek centrálního řízení je prakticky vždy stejný: naprosto nedostatečná nabídka služby nebo zboží. Téměř každý je schopný pochopit, že centrální řízení v oblasti potravin vede jen k poloprázdným regálům v obchodech, a že v oblasti výroby automobilů dokáže stát produkovat jen šunty na čtyřech kolech, jež jsou ve světě terčem více či méně povedených vtipů. Málokdo je však ochoten si uvědomit, že státní řízení zdravotnictví má v praxi naprosto srovnatelné dopady.
Někdo by snad mohl namítnout, že srovnávat spotřební průmysl se zdravotnictvím je přinejmenším nevhodné. Ovšem ekonomické zákonitosti platí všude stejně, a i když může být obtížnější si to představit, vztah nabídky a poptávky platí i ve zdravotnictví. I zde existuje nějaká nabídka, která se setkává s určitou poptávkou. Je velmi falešné domnívat se, že zdravotnictví je něco speciálního, protože jsme-li nemocní, pak zdravotní péči potřebujeme a nemáme na vybranou, zda se léčit nebo neléčit. Nezbytnost nějakého zboží nebo služby pro náš život není důvod, aby zde neplatily ekonomické vztahy a zákonitosti. Potraviny nebo bydlení jsou přece také životně důležité statky - a přitom by snad žádný normální člověk (komunisty a pana poslance Křečka nepočítám) nepožadoval, aby stát znárodnil byty a domy, a k tomu ještě uchvátil do svých drápů všechny pekárny, masokombináty a mlékárny.
A možná by se někteří zastánci tzv. veřejného zdravotnictví odvážili namítnout, že zdravotní pojišťovny jsou přece soukromé, takže neuhrazení léčby je jasným selháním trhu. Jenomže zdravotní pojišťovny nejsou čistě soukromými institucemi. Fungují za přísného státního dohledu a jejich činnost je přísně regulována. Zdravotnictví je navíc nutné vidět jako komplex mnoha státních regulací, mnoha státem ovlivňovaných nebo přímo řízených institucí, a navíc i mnoha dílčích cílů jednotlivých politiků a byrokratů. Pojišťovny, které ani omylem nelze zaměňovat se skutečnými podnikatelskými subjekty fungující na bázi trhu, jsou jen jedním dílkem socialistické mozaiky.
Zatím nejčerstvější selhání tohoto státem řízeného cirkusu, které tentokrát odnesou pacienti s roztroušenou sklerózou, je vyústěním celé řady státních aktivit, vzájemně na sebe navazujících a generujících bezpočet různých chyb. Není v lidských silách všechny faktory, jež k selhání vedou, rozpoznat a popsat jejich roli - což je i důvod, proč žádná dílčí, kosmetická úprava stávajícího systému nemůže nemocné socialistické zdravotnictví vyléčit. Povrchní reforma, jež nechá zdravotnictví svázané jako dříve, generuje jen další a další selhání. S Hegerovou reformou to nemůže být jiné. Stejně hloupé by bylo i radikální zestátňování, násilné slučování pojišťoven, nastavení přísnějších pravidel pro úhrady, atd. Kolaps by přišel o to rychleji.
Zkusme dát šanci trhu
Jak z toho ven? Nechat zdravotnictví fungovat svobodném a tedy tržním základě. Což je samozřejmě myšlenka, která musí připadat lidem, odmalička krmeným povídačkami o zdraví coby veřejném statku, jako něco naprosto šíleného. Jestliže pouhé regulační poplatky, které jsou jen určitým nastavením centrálního řízení a s trhem nemají vůbec nic společného, připadají občanům jako pravicový experiment (přestože regulační poplatky si kdysi přál i doktor Rath), při setkání s obhajobou plně tržního zdravotnictví by asi na chvíli ztratili řeč - ovšem jen na chvíli. Poté by následovala smršť naučených důvodů, proč je svoboda ve zdravotnictví nemožná - klasické argumenty, jež jsou tak často opakovány a papouškovány kdekým, že už prakticky nikdo nepřemýšlí nad jejich obsahem. Plně odstátněné zdravotnictví by prý bylo nedostupné pro “obyčejné lidi”, pacienti by byli vydáni na milost hamižným soukromým firmám, léky by byly drahé, nekvalitní a nevyzkoušené. Za každý zákrok by se muselo platit a z lékařů by se stali obyčejní hokynáři, kteří by se snažili nesmyslně šroubovat ceny nahoru a vydělávat na tom, že nemocný člověk nemá na výběr. Ceny zákroků a léků by tak vystřelily do závratných výšek, nemocnice by se orientovaly jen na lukrativní oblasti, jako je plastická chirurgie, a ne na obvyklé a méně elegantní zákroky. Soukromé pojišťovny, neregulovány úhradovými vyhláškami, by se snažily vyhýbat placení za výkony. A hlavně, zákroky a služby poskytované na tržní bázi by se staly pro mnohé chudé lidi nedostupné. Veřejné, státem spravované zdravotnictví musí garantovat dostupnost pro každého a nikdo nesmí být ponechán bez pomoci.
Tak si to projděme popořadě.
Nikdo nemůže tvrdit, že by mohlo být tržní zdravotnictví méně dostupné, čili že by nabídka poskytovaných služeb byla nedostatečná. Není pro to jediný důkaz, a tržní zákonitosti tvrdí spíše opak. Svobodně poskytované zdravotnictví by zajisté vytvořilo množství různých standardů a celou škálu úrovní služeb, od vysoce luxusních po nouzové. Důležité je, že tržním zdravotnictvím je třeba mít na mysli deregulaci a odstátnění celého odvětví, včetně výroby a distribuce léčiv, ne jen samotný výkon zákroků. Ceny by pak vypadaly úplně jinak než je tomu dnes, kdy stát cenový systém pokřivuje a ničí. Potlačováním přirozené konkurence stát tlačí ceny léků nahoru, a farmaceutické společnosti, které zpravidla čile spolupracují se státem, dokáží vyjednat pro ně příznivé cenové podmínky. V tržním systému by se ceny utvářely svobodně, aniž by je jakkoliv svou činností ovlivňoval stát.
Stejně tak by se, zmizela-li by ze zdravotnictví ruka státu, značně změnil objem nabízených služeb. Stát by přestal bránit vstupu do odvětví, což by mělo stejný efekt, jako kdekoliv v každé jiné oblasti ekonomiky. Čili, představa, že po odstátnění by došlo ke snížení dostupnosti služeb, je bezdůvodná a nezakládá se ani na zkušenosti ani na ekonomické teorii.
Koneckonců, právě v dnešním centrálně řízeném systému mají mnozí pacienti s dostupností kvalitních zdravotních služeb své trpké zkušenosti...
Je pak pravdou, že by se pacienti stali jen bezmocnými figurkami v rukou hamižných soukromých lékařů? Taková představa nedává smysl. A je pozoruhodné, že žádný zastánce státního zdravotnictví takto nepřemýšlí o pacientech vydaných na milost státní byrokracii. Jsou snad lidé vydíráni soukromými prodejci bytů nebo potravin? Jistěže nejsou. Je očividné, že takový pokřivený a nerovný vztah nastane jen tehdy, je-li oblast regulována státem. Stačí se jen zamyslet, jaký je vztah nájemníka a majitele bytu zatíženého regulací nájmu, nebo si vzpomenout, jak jednal se zákazníky Telecom, blahé paměti, v dobách státem řízeného monopolu telekomunikací.
Léky by prý byly v neregulovaném systému drahé, nekvalitní, nevyzkoušené nebo neúčinné - role státu prý musí být zajišťovat kvalitu léčby. Znovu platí, že praxe jiných, svobodnější okruhů lidského konání, dávají tušit opak. Léky by patrně byly spíše dostupnější, protože by neexistovaly regulace bránící vstupu na trh novým producentům. Ceny by samozřejmě vypadaly úplně jinak - a pokud by odstátnění zdravotnictví šlo ruku v ruce s celkovým zeslabením státního paternalismu, změnila by se postupně celá struktura příjmů široké veřejnosti. Dostupnost léčiv a lékařských zákroků by se nepochybně zvýšila (odpadly by například ostudně dlouhé čekací lhůty na některé operace). Samozřejmě, nikdo nemůže předvídat, jaké faktory se budou podílet na tvorbě cen, jaká bude nabídka služeb, jaké budou platy v odvětví, atd. Celý systém tvoří jednající lidé, z nichž každý má specifické cíle a hodnoty, jichž se snaží dosáhnout. Proto nelze vývoj přesně předvídat. A znovu je potřeba zdůraznit, že z tohoto důvodu nelze žádné odvětví centrálně řídit.
Právo na zdravotnictví neexistuje, lékaři nejsou služebníci
veřejného zájmu Zastánci socialistického zdravotnictví dále tvrdí, že je nepřípustné a nemorální, aby lékaři od pacientů, jimž mají ulevit, vybírali peníze. Tato představa je nezvyklá kvůli dlouhodobě zažitému kolektivismu v hlavách většiny lidí. Pohlížejí na lékaře jako na služebníky vyššího zájmu. Mají podle nich morální povinnost sloužit lidem, a lidé mají na zdravotní péči právo. Nutno dodat, že takovou představu mají i mnozí lékaři. Tento etický pohled, reflektující morálku altruismu, je tou nejobtížnější překážkou, kterou je nutné překonat, máme-li se někdy dočkat plně svobodného zdravotnictví - tedy takového, v němž spolu jednají rovnocenné strany, lékař a pacient, nikoliv služebník a pán. Zdraví je jednou z nejdůležitějších životních hodnot, a jako taková prostě nesmí být zabezpečováno z nějaké morální povinnosti nebo dokonce v pozici otroka, který musí sloužit a nečekat žádnou adekvátní odměnu za svou práci.
Vztah lékaře a pacienta musí být založen na individualistickém pohledu na člověka. Lékař by měl poskytovat své služby nikoliv z povinnosti, ale prostě proto, že si touto nesmírně obtížnou profesí vydělává na živobytí. A jde-li o kvalitního odborníka nebo o náročný zákrok, má být jeho práce adekvátně oceněna člověkem, který ví, jakou službu nakupuje. Není nic zlého požadovat platbu za dobře odvedenou práci - právě opak je pravdou. Samozřejmě, svobodné zdravotnictví by jistě dalo vzniknout systému pojištění, které by odráželo náročnost léčebných postupů ale i celkový pojištěncův přístup ke svému životu a ke svému zdraví, a platby by se pak odehrávaly prostřednictvím těchto pojišťoven.
Pouze v tak pokřiveném systému, jakým je dnešní zdravotnictví, může vášnivý kuřák a obézní žrout prorostlého vepřového platit stejnou pojistku (samozřejmě, nejde o pojistku nýbrž o daň) jako člověk, který žije nesrovnatelně zdravějším způsobem života. A je směšné, když se kolektivisté snaží tento nesoulad hloupě korigovat uvalováním spotřebních daní na nezdravé potraviny, alkohol nebo cigarety.
A jak by to vlastně bylo se soukromými zdravotními pojišťovnami, které by se podle mínění zastánců centrálního řízení zdravotnictví pokoušely vyhýbat úhradám za zákroky? Není lepší státní systém, v němž má každý občan zákonem garantovanou lékařskou péči? Rozhodně není - už proto, že v socialistickém systému žádná garance neexistuje, jak dnes zjišťují pacienti s roztroušenou sklerózou. Oni nejsou v pozici smluvního zákazníka, který si platí nějakou pojistku. Jsou povinni platit zdravotní daň, ale neexistuje žádná smlouva, podle níž by “pojištěnec” měl určeno, na jakou úhradu má nárok. A samozřejmě, ze systému nelze vystoupit a vybrat si lepší. Dnešní pacient je bezmocný. Jestliže se úředník na té či oné úrovni systému rozhodne, že ten či onen zákrok přestane být nadále hrazen, protože na něj nejsou peníze, plátce zdravotní daně nemá nikde dovolání.
Soukromé pojišťovny by jednaly stejně jako jakékoliv jiné pojistné instituce. Výše pojistky by odrážela riziko a hlavně, pojistný systém by se orientoval spíše na velmi náročné zákroky a léčebné postupy, nikoliv na úhradu aspirinů, prášků proti chřipce nebo spravení zkaženého zubu. Případné problémy nebo dokonce porušení smlouvy by řešil soud - narozdíl od dnešního stavu, kdy si pacient, jemuž je léčba upřena, nemá možnost nikde zjednat nápravu.
Obhájci státního zdravotnictví však mají ještě jedno eso v rukávu. Sice mohou uznat, že tržní systém funguje efektivněji, možná by zajišťoval levnější služby, pracoval by spolehlivěji - ale co je to všechno platné, když by tady stále byla skupina velmi chudých lidí, kteří by si nemohli žádnou péči dovolit. To je velmi častá, emotivní námitka, odrážející altruistickou etiku. Ano, je zřejmé, že i v té nejsvobodnější společnosti budou někteří lidé velmi chudí, ať už svou vinou, svou volbou nebo prostě souhrou neblahých okolností a smůly. Jak bylo řečeno již výše, těmto lidem dnešní systém nenabízí o nic příznivější vyhlídky. Je zřejmé, že jestliže bude centrálně řízený systém kolabovat, postihne nedostatek služeb i ty chudé lidi, v jejichž zájmu je “solidární zdravotnictví” udržováno v chodu. Systém stižený státně řízeným nedostatkem nabízí jediné východisko: úplatky. Ty samozřejmě musejí pokrýt i kompenzaci za riziko odhalení a trestního stíhání. Úplatek pro lékaře nebo odpovědného úředníka tak musí být zákonitě nákladnější, než platba za srovnatelnou léčbu v plně tržním systému. Zatímco v kolabujícím státním zdravotnictví nemá chudý člověk, jemuž je léčba odepřena, žádnou legální šanci (a vlastně ani nelegální, protože na úplatek nemá peníze), svobodný systém nabízí alespoň možnost charity, skutečné dobrovolné solidarity, která je dnes značně omezena (např. proto, že se lidem snižují reálné příjmy, v důsledku bezpočtu regulací a daní, a i proto, že kolektivistická společnost, v níž jsou lidé násilně svazováni jeden k druhému pomyslnými pouty morální povinnosti a odpovědnosti, plodí mezi lidmi nenávist). Naopak ve svobodném systému, pokud bude jakýkoliv člověk, jemuž dnes leží na srdci osud méně majetných, někomu finančně pomoci, nikdo mu nebude bránit.
Ale v USA tržní zdravotnictví mají! Nebo ne?
Často se tvrdí, že soukromé zdravotnictví přece existuje v USA, a také to tam není žádná sláva. Velké procento Američanů si nemůže dovolit soukromé zdravotní pojištění a lékařské zákroky jsou tam velmi drahé. Neexistuje tam povinný průběžný systém zdravotního pojištění. Ve skutečnosti je zdravotnictví v Americe jedním z nejvíce regulovaných odvětví. Stát stanovuje bezpočet pravidel, kontroluje trh s léky. Nabízí se srovnání například s Kanadou, kde státní průběžný systém funguje, ale pacienti často musí na nutné operace velmi dlouho čekat - a pokud si to mohou jen trochu dovolit, raději si nechají zákrok provést v USA bez čekání.
Na vysokých cenách lékařských úkonů v USA mají vinu zejména vládní programy Medicaid a Medicare, a také lékařské odbory American Medical Association (AMA). Vládní programy Medicaid a Medicare hradí více než polovinu lékařských nákladů na léčbu zejména seniorů a chudých Američanů, jejichž léčba je často vysoce nákladná. Ceny tedy rostou, jako v každém odvětví, v němž vláda garantuje úhradu části nákladů. AMA se vedle toho snaží zvýšit zisky svých členů, má vliv na lékařské školy v USA, a bez povolení AMA v podstatě nelze novou lékařskou školu otevřít. Americké zdravotnictví je tedy cokoliv, jen ne skutečně svobodné.
Etika egoismu a trh
Možná si někdo představuje, že dnešní veřejné zdravotnictví funguje nakonec ještě docela dobře, a že situace není tak hrozivá, aby bylo nutné volat po radikálních změnách. Rychlé změny by mohly být ještě nebezpečnější. Jistě, celá moje obhajoba tržního zdravotnictví popisuje ideální a konečný stav. Bezpochyby nelze ani za nejpříznivějších politických podmínek zrušit státní řízení zdravotnictví ze dne na den. Určité přechodové období a postupná deregulace je mnohem reálnějším scénářem. Jak by měla vypadat cesta ke svobodnému zdravotnictví, to je samostatné téma. Stejně tak je velmi důležité zdůraznit, že ačkoliv se tento text zaměřuje na praktické aspekty svobodného zdravotnictví, praxi musí předcházet něco mnohem důležitějšího: etické zdůvodnění. Dnešní zdravotnictví je založeno na etice sebeobětování, která je neslučitelná s lidským životem, s životem volní a racionální bytosti. Je-li jakýkoliv systém založen na etice, která je naprosto mylná, je zřejmé, že v praxi takový systém nemůže fungovat. Je nutné nejprve rozpoznat etiku, jež je s lidským životem v souladu, tedy egoistickou etiku, reflektující člověka coby nezávislou, myslící bytost, která potřebuje sledovat své vlastní hodnoty. A teprve na takové etice lze posléze stavět jakékoliv pokusy o skutečné odstranění státního paternalismu. Jestliže bychom se pokoušeli odstátnit zdravotnictví a stále se nacházet v pozici altruistické etiky, nelze uspět - stejně jako se kdysi nepodařilo bez řádné etické obhajoby udržet kapitalismus a svět se proto dnes nachází v socialistickém marasmu.
Zákonitosti státního řízení nelze přehlížet. Je to, jak bylo výše řečeno, systém náchylný k chybám, které vyplývají z absence skutečných tržních vztahů. Absence těchto vztahů, které jsou ve svobodné ekonomice reprezentovány přirozeně se tvořícími cenami, je důvodem, proč žádné státní řízení nemůže fungovat, a vždy se potácí v beznadějném chaosu. Před několika lety pozastavil tehdejší ministr Rath úhrady u některých léků proti nemocem, jako je například roztroušená skleróza. Dnes je stejným pacientům upřena moderní a šetrná léčba. Jací pacienti mohou přijít na řadu příště, nelze odhadnout. Jisté je jen jedno: státní zdravotnictví směřuje ke kolapsu, jenž nelze odvrátit žádnými “lepšími regulacemi” a už vůbec ne zestátňováním pojišťoven a podobnými nesmysly. Cesta ke zdravému zdravotnictví vede právě opačným směrem. Je potřeba se na ni vydat dřív, než bude pozdě.
Zdraví je příliš důležité, než abychom si mohli dovolit nechat jej v rukou státu. Pustit do oblasti zdravotnictví kalkulující trh je pro mnoho lidí naprosto fantastická až kacířská myšlenka - ale bezpochyby je daleko lepší zamyslet se a přijmout ji teď, než si celou tragickou bezvýchodnost centrálně řízeného zdravotnictví uvědomit až tehdy, kdy už bude pozdě. Třeba ve chvíli, kdy vám lékař oznámí, že léčbu, jež vám mohla ušetřit dlouhé měsíce strádání nebo dokonce zachránit život, vám stát nedovolí čerpat.
Dále čtěte:
Sto let zdravotnického fašismu ve Spojených státech (http://www.mises.cz/clanky/sto-let-zdravotnickeho-fasismu-ve-spojenych-statech-104.aspx)
Zdravotní péče není právo (http://www.aynrand.cz/view.php?cisloclanku=2009091201)
Mooreovo Sicko aneb Dokuganda se vším všudy (http://www.libinst.cz/clanky.php?id=759)
Why Is Medical Care So Expensive? (http://mises.org/daily/2285)
100 Years of Medical Robbery (http://mises.org/article.aspx?Id=1547)
A hlavně naprosto zásadní dílo pojednávající o principech státního řízení - Ludwig von Mises: Byrokracie (http://www.libinst.cz/etexts/mises_byrokracie.pdf)